合理用药百科
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建*一百周年医生、药师朋友们，处方大挑战专题又和大家见面了，这期我们探讨一下呼吸科处方的合理性审核。
咳、痰、喘是呼吸系统疾病的典型症状，因此，主要用于呼吸系统的药物主要包括两方面。
其中一类是对因治疗：如抗细菌药、抗病*药、抗真菌药等；另外一类是对症治疗：主要为消除或缓解呼吸道症状，如平喘、镇咳、祛痰等。
接下来，擦亮眼睛，让我们一起来看几张“问题”处方吧！
处方一难度指数★★
处方分析属于联合用药不适宜处方。1、酚麻美敏片为复方制剂，每片含对乙酰氨基酚mg，盐酸伪麻*碱30mg，氢溴酸右美沙芬15mg，马来酸氯苯那敏2mg[1]。
根据患者的用药剂量，一日内对乙酰氨基酚的用量达到了3.75g，超过了对乙酰氨基酚片说明书的最大日剂量2g。
过量使用对乙酰氨基酚可引起严重肝损伤，一定要注意复方制剂的成分，避免出现重复用药。
2、上呼吸道感染多为病*所致，如果没有合并细菌感染的证据，无需使用抗菌药物。
药师建议对乙酰氨基酚为一种解热镇痛药，许多复方感冒药中均含有这种成分。比如美扑伪麻片、感冒灵、复方金刚烷胺等，一些中成药中也常常添加对乙酰氨基酚，如感冒灵胶囊、感冒清片、复方感冒灵颗粒、银菊解*片等。联用复方制剂药物时一定要明确成分，避免重复用药。处方二难度指数★★★
处方分析
属于用法用量不适宜的处方、遴选的药物不适宜处方。
1、头孢菌素类抗菌药属于时间依赖性抗菌药物，1天分次给药抗菌效果好。
头孢克洛的半衰期约为0.6~0.9小时，应该1天多次给药，头孢克洛分散片的给药频次应该为1次0.25g，1天3次[2]。
2、沙美特罗/氟替卡松吸入剂不适用于缓解急性哮喘发作，缓解急性发作应使用快速短效的支气管扩张剂，如沙丁胺醇等。
沙美特罗/氟替卡松吸入剂推荐剂量：成人和12岁及12岁以上的青少年，每次1吸（50微克沙美特罗和微克丙酸氟替卡松），每日2次，或每次1吸（50微克沙美特罗和微克丙酸氟替卡松），每日2次。
药师建议
如果患者仅为支气管哮喘，未见明显的细菌感染证据，不建议使用抗生素。
长期使用长效β2受体激动剂会出现β2受体耐受现象，急性支气管哮喘在控制症状后应及时随诊调整用药。
处方三难度指数★★★
处方分析
属于遴选的药品不适宜处方。
根据药品说明书：妊娠3个月内禁用氢溴酸右美沙芬，酚麻美敏片妊娠期禁用。
右美沙芬的分子量（约）较小，预计可透过胎盘屏障，但缺乏相关的药动学数据。
且对胎儿的影响还需要进一步的临床试验进行研究。
酚麻美敏片中含有对乙酰氨基酚，对乙酰氨基酚可通过胎盘屏障进入胎儿循环，并通过胎儿硫酸盐结合反应进行有效代谢。
妊娠期妇女仅在利大于弊时方可使用。
药师建议
上呼吸道感染常为病*所致，病*感染常有自限性，在症状轻微时可先不给予对症药物，以免对胎儿造成不利影响。
但若合并细菌感染应及时干预，可给予妊娠分级为B类的抗菌药物，如头孢菌素类。
处方四难度指数★★★★
处方分析
属于联合用药不合理处方。
异丙托溴铵为抗胆碱药物,可阻断虹膜括约肌的M胆碱受体,使瞳孔扩大,虹膜退向外缘,因而前房角间隙变窄,阻碍房水回流入巩膜静脉窦,造成眼压升高。
沙丁胺醇为选择性β2受体激动剂，可通过角膜和结膜吸收，使瞳孔部分散大，眼后房至前房的房水循环通路阻塞，虹膜外周前移，导致房水外流受阻、眼压升高而诱发闭角型青光眼。
除此之外沙丁胺醇还可以增加35％的房水[3]。
药师建议
异丙托溴铵和沙丁胺醇在临床上常联合应用治疗哮喘和慢性阻塞性肺病，但二者合用可增加诱发急性青光眼的可能性。
Kalra等[4]研究的46例双盲实验中单独雾化吸入其中一种药品对眼压影响不明显，但二者联用雾化吸入显著增加眼压，增加诱发急性青光眼的可能性。
另外，如果只是支气管炎，没有气道痉挛症状（哮喘），治疗应该以抗炎为主。或者诊断为喘息性支气管炎。
处方五难度指数★★★★
处方分析
属于联合用药不适宜处方。
复方甲氧那明胶囊为复方制剂，每粒胶囊中含有盐酸甲氧那明12.5mg、氨茶碱25mg、那可丁7mg、马来酸氯苯那敏2mg[5]。
患者同时服用茶碱缓释片属于重复用药。茶碱的治疗窗较窄，治疗浓度与中*浓度接近，血药浓度超过20μg/ml时，可出现*性反应，表现为心律失常、心率加快、头晕、胃肠道反应等中*症状。
当血药浓度超过40μg/ml时，可出现发热、失水、惊厥等症状，严重者甚至呼吸、心跳停止致死[6]。
药师建议
老年人对茶碱的清除率降低，潜在*性增加，55岁以上老人应慎用。
茶碱还可导致心律失常或使原有的心律失常恶化，且茶碱的代谢个体差异大，用药剂量应个体化，并注意观察患者反应、有条件者应监测血药浓度。
处方六难度指数★★★★
处方分析
属于遴选的药品不适宜处方。
氢化可的松注射液中含有约50%乙醇。
头孢美唑钠3位侧链的N-甲硫四唑基与乙醇可引发双硫仑样反应，表现为颜面潮红、心悸、眩晕、头痛等。
两种药物不能同时应用。
药师建议
可引发双硫仑样反应的药物不仅包括含有甲硫四氮唑基团的头孢类药物（如头孢哌酮、头孢曲松、头孢唑林、头孢拉啶、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多等）。
还有硝咪唑类药物（如甲硝唑、异丙硝唑、奥硝唑等）、磺胺类（磺胺甲恶唑）和某些降糖药物（如格列齐特、格列本脲、苯乙双胍等）[7]。
使用这些药物一周内应禁止饮酒或使用含乙醇的药物，甚至使用某些含酒精的外用制剂也有可能引发双硫仑样反应。
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参考文献：
[1]酚麻美敏片说明书，上海强生药业.[2]头孢克洛分散片说明书，成都倍特药业.[3]赵慧,邢颖,甄健存.异丙托溴铵联合沙丁胺醇雾化吸入致青光眼不良反应文献分析[J].医院药学杂志,,14:-.[4]LalitKalraM.D.,M.R.C.P.*,MichaelF.BoneB.Sc.,D.Ch,M.R.C.P.TheEffectofNebulizedBronchodilatorTherapyonIntraocularPressuresinPatientswithGlau