慢性阻塞性肺疾病(COPD)是全球范围内发病率和死亡率最高的疾病之一。心血管疾病（CVD）作为COPD常见的重要合并症，是COPD患者仅次于肺病的第二大常见死因1。但两者合并的联合管理仍是一大难题，尤其是治疗COPD和CVD的药物对两种疾病的影响复杂多样，由此对于一些药物要不要用、怎么用仍存在一些争议。那么临床实践中面临同样的问题时该如何决策呢？医院呼吸内科贾琦教授将先通过一个典型病例为我们深入剖析：
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患者病例介绍
患者男性，72岁，年1月因「反复咳嗽咳痰伴喘憋10余年，加重1日」就诊。患者有吸烟史，慢性咳嗽、咳痰、喘憋病史。查体示桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及少许干、湿性啰音。心率88次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等。肺功能检查提示不可逆气流受限（中度阻塞性通气功能障碍），mMRC评分2分。心电图示心房纤颤。
诊断
慢性阻塞性肺疾病急性加重期（GOLD2级）（B组），慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，冠状动脉粥样硬化性心脏病，缺血性心肌病，心律失常--心房纤颤，心功能（NYHA）Ⅱ级。
药物治疗
乌美溴铵/维兰特罗62.5ug/25ug1吸QD，富马酸比索洛尔5mgqdpo，常规氧疗、止咳祛痰、抗凝、降压、控制心室率等对症治疗。
3个月随访结果
规律使用药物治疗后，患者活动后气促改善，维持原方案不变。复查肺功能，吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC55.6%，FEV1为预计值的61.5%。FEV1较3个月前提高了ml，mMRC评分1分。无急性缺血性心血管事件发生，冠心病控制稳定。
本例患者为老年AECOPD的B组患者，若是单纯的慢阻肺患者，可根据GOLD指南提出的低风险，较多症状的慢阻肺患者初始治疗选择LAMA/LABA双支气管扩张剂2。而本例患者同时合并存在冠心病（心房纤颤），药物选择过程中，则既要参考指南选择慢阻肺对症治疗药物，同时也要考虑药物对合并症的影响。具体如何选择药物呢？接下来将基于该病例梳理出4个关键问题，帮大家解答用药困惑的同时理清药物选择中要权衡的关键点。
1.合并心血管疾病对COPD患者有什么影响？
心血管疾病是慢阻肺患者常见合并症，慢阻肺预测标志物研究（ECLIPSE）结果显示，合并心衰、缺血性心脏病和各种心脏问题都是COPD患者预后差的独立预测因素3。COPD合并心血管疾病的患者往往住院次数增多，住院时间延长，院内和院外死亡率增加4。
2.合并心血管疾病的COPD患者该不该用β受体阻滞剂？
临床工作中，β受体阻滞剂因其引起气道痉挛的效应而使用受限，因此造成了COPD合并CVD患者无法获得最优化治疗。但已有越来越多的证据证实β受体阻滞剂的安全性，尤其是选择性β受体阻滞剂1。有研究发现常规剂量下，选择性β1受体阻断剂对支气管扩张剂的舒张支气管作用无明显影响5。
3.LABA在COPD合并心血管疾病患者中的安全性如何？
一项Meta分析结果显示：LABA并未增加致死性心血管不良事件，与安慰剂相比，吸入LABA显著降低致死性心血管不良事件6。另一项全球多中心、前瞻性、双盲、平行组、安慰剂随机对照试验结果也证实，慢阻肺合并心血管疾病及其高风险患者使用LABA治疗不会增加心血管不良事件风险7。
4.COPD合并常见心血管疾病患者有哪些治疗原则？
多数COPD合并心血管疾病患者可遵循慢阻肺的常规治疗进行治疗。慢阻肺合并常见心血管疾病患者的综合治疗原则如下：8-11
综合上述四个问题的结果，慢阻肺合并心血管疾病时，应遵循各自的指南进行综合治疗。目前，尚无证据表明慢阻肺合并心血管疾病与单纯慢阻肺的治疗有所不同。根据临床指征使用β1受体阻滞剂和LABA有助改善患者预后，且总体安全性良好。
本例患者选择LAMA/LABA双支扩剂治疗，预后较好。相关研究也证实相较于LAMA单药，LAMA/LABA双支扩剂在改善COPD患者呼吸困难、生活质量等方面具有更多获益12-13。一项随机、盲法、双模拟、平行研究证实，相比于噻托溴铵，乌美溴铵/维兰特罗使患者得到临床有意义的呼吸困难改善的几率是其1.78倍12。另一项为期24周的多中心、随机、双模拟、平行对照III期研究显示，乌美溴铵/维兰特罗相比噻托溴铵40%更大生活质量改善13，且两者安全性相当14。
与此同时，乌美溴铵/维兰特罗搭配吸入装置为易纳器，患者出现关键错误更少，相比其他常见吸入装置，患者更偏好使用15。
小结
COPD合并CVD的联合管理尤其是用药方案仍需不断优化，临床中，可基于现有的指南推荐和循证证据，权衡风险和获益，制定个体化治疗。如本例多症状、低风险的慢阻肺合并心血管疾病患者，可选择乌美溴铵/维兰特罗等LAMA/LABA复方制剂治疗。
参考文献（可上下滑动查看）
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内容审核：杨兹、语溪
图片来源：站酷海洛PLUS
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