慢阻肺是一个慢性疾病，可能会和病人的后半生一直相伴。有些病人，平时不注意管理，不断的疾病急性发作，医院，给家庭和个人带来很大的痛苦。而有些病人，在医生的指导下，平平稳稳地渡过后半生。
对于慢阻肺病人，我们医生希望它们在稳定期可以达到以下两个治疗的目标：
一是减轻当前症状：包括缓解症状、改善运动耐力、改善健康状况；
二是降低未来风险：包括预防疾病进展、预防和治疗急性加重、减少病死率。
为了达到这两点，病人该怎么办？
一、药物治疗
医生会依据患者病情评估、药物的适应证和禁忌证、药物的可获得性以及卫生经济学评估等选择适宜的治疗药物。
优先选择吸入药物，坚持长期规律治疗，个体化治疗。
常用药物包括支气管扩张剂、糖皮质激素、磷酸二酯酶抑制剂以及其他药物（祛痰药、抗氧化剂等）。
1、常用药物用法及注意事项
①β2：受体激动剂：
短效β2受体激动剂（SABA）：沙丁胺醇、特布他林。
长效β2受体激动剂（LABA）：福莫特罗。
常见不良反应：大剂量可引起心悸、手抖、肌颤和低血钾。
②抗胆碱能药物：
短效M受体阻断剂（SAMA）：异丙托溴铵。
长效M受体阻断剂（LAMA）：噻托溴铵干粉吸入剂。
常见不良反应：妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用，可引起口干等症状。
③吸入糖皮质激素（ICS）：
布地奈德。
由于规律单独使用ICS不能改变FEV1的长期下降，也不能改变慢阻肺患者的病死率，因此不建议单用。
常见不良反应：长期吸入临床推荐剂量范围内的ICS是安全的，少数患者出现口咽局部的不良反应（如嘶哑、咽部不适和念珠菌感染等），吸药后应及时用清水含漱口咽部，选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少上述不良反应。
④ICS/LABA：
布地奈德/福莫特罗和氟替卡松/沙美特罗。
常见不良反应：同单独大剂量使用LABA或ICS时的不良反应。
⑤茶碱：
氨茶碱和茶碱缓释片。
常见不良反应：有效血药浓度与中毒浓度接近，且影响茶碱代谢的因素较多，如同时应用甲氰咪胍、喹诺酮类或大环内酯类等药物可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，增加其不良反应如恶心、呕吐、心率增快、心律失常等。
⑥抗氧化剂：
N-乙酰半胱氨酸。
常见不良反应：可引起咳呛、支气管痉挛、恶心、呕吐、胃炎等不良反应，一般减量即可缓解。
2、如何来选择药物
应该在医生的指导下，根据病人是否能够自主吸入、有无足够的吸气流速、口手是否协调选择正确的吸入装置。
雾化吸入给药对于一部分年老体弱、吸气流速较低、疾病严重程度较重、使用于粉吸入器存在困难的患者可能是更好的选择。
每次随访均应检查患者吸入技术是否正确。
二、非药物治疗
（1）减少危险因素暴露：
戒烟是慢阻肺预防的关键。
药物和尼古丁替代治疗可有效增加长期戒烟率。
立法禁止吸烟和由卫生保健专业人员提供咨询也可以提高戒烟率。
电子烟作为戒烟辅助工具的有效性和安全性目前还不确定。
减少室外空气污染暴露，减少生物燃料接触，使用清洁燃料，改善厨房通风，并减少职业粉尘暴露和化学物质暴露。
（2）疫苗：
接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗可降低下呼吸道感染的发病率，随之减少慢阻肺急性加重。
所有年龄≥65岁的患者推荐注射肺炎链球菌疫苗，包括13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13）[49]和23价肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）。
（3）康复、教育和自我管理：
肺康复是对患者进行全面评估后为患者量身打造的全面干预，包括运动训练、教育和自我管理干预。
肺康复治疗可改善呼吸系统症状、生活质量、体力活动和对日常活动的参与度。
肺康复是改善呼吸困难、健康状况和运动耐力的最有效的治疗策略。
肺康复方案最好持续6~8周，推荐每周进行两次指导下的运动训练，包括耐力训练、间歇训练、抗阻/力量训练。
此外还包括合理膳食，保持营养均衡摄入，保持心理平衡。
（4）氧疗：
对于稳定期慢阻肺患者，若合并静息或劳力后中度氧饱和度下降，不应常规给予长期氧疗。
慢阻肺稳定期患者进行长期家庭氧疗的具体指征：PaO2≤55mmHg或动脉血氧饱和度（SaO2）≤88%，有或无高碳酸血症；PaO2为55~60mmHg或SaO%，并有肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症（血细胞比容0.55）。长期氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量1.0~2.0L/min，每日吸氧持续时间15h。长期氧疗的目标是使患者在海平面水平静息状态下达到PaO2≥60mmHg和/或使SaO2升至90%，这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧气供应。性呼吸衰竭的患者进行长期氧疗可以提高静息状态下严重低氧血症患者的生存率。
但是对于补充氧疗，应根据患者个体情况制定个性化方案。
不是每个慢阻肺病人都需要氧疗的。
（5）无创通气：
已广泛用于极重度慢阻肺稳定期患者。
对于合并慢性高碳酸血症、曾因急性呼吸衰竭住院治疗的慢阻肺患者，长期无创通气可降低死亡率，预防再入院风险。
（6）对于重症肺气肿、积极治疗无效患者，可考虑接受外科手术或纤支镜介入治疗。
（7）对于晚期COPD患者，姑息治疗可有效控制症状。
对于慢阻肺病人，要有信心能做好稳定期的管理，我们有不少成功的例子。
例如这个病人，慢阻肺病人，满肺的肺气肿，但病人活蹦乱跳的，为什么？
他平时走平路不气喘，爬楼有气喘。现在还坚持锻炼身体，经常跑步了。
但是看他的CT，满肺的肺气肿。
一般人这样的话，可能早就走路气喘吁吁了，而这个病人还能跑步。他的肺功能提示用力肺活量(FVC)为预计值的%，说明平时锻炼的不错，但第一秒用力呼气量(FEV1)和用力肺活量(FVC)比值下降，已经达到了慢阻肺的诊断标准，FEV1值和同类型正常人群的平均预计值的百分比大于80%，为轻度损害，所以他一般无气急，呼吸困难等不适。
这个病人尽管查体CT上肺气肿比较严重，但他及时的戒烟了，按时用药，并坚持锻炼身体，所以肺功能还可以，以后就是坚持服药和复查评估了。
参考文献：
葛均波，徐永健，王辰.内科学（第9版）.人民卫生出版社.：19-27
GlobalStrategyforTheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Report).
中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（实践版·）[J].中华全科医师杂志,,17(11):-.
